26/09/2024
BULLETIN D’ADHESION
AHCV MULTISPORTS SANTE
IDENTITÉ
Nom : ............................................................................Prénom : .......................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................
Code Postal : ...............................................................Ville : ...............................................................................
N° Tél : ...................................................................................................................................................................
Date de naissance : ............................................................................................................................................
Email : ....................................................................................................................................................................
Pour les mineurs :
Nom, prénom, portable du père : ………………………………………………..........................................
Nom, prénom, portable de la mère : ......................................................................................................
ACTIVITÉS
Marche adaptée le Lundi, Maison du Lac – 9h Multisports fauteuil le Mercredi, salle Jean Moulin –16h
Zumba le Lundi, Jacques Tati – 18h30 Mur interactif le Mercredi, salle Jean Moulin – 17h
Multisports Santé le Mardi, à Mûrs-Erigné*– 9h Renforcement musculaire le Jeudi, Maison du Lac – 9h30
Gym sur chaise, équilibre le Mardi, à Mûrs-Erigné*-11h Zumba le Jeudi, Maison du Lac – 18h30
Multisports Santé adultes le Mardi, Jacques Tati - 9h30 Qi Gong le Vendredi, Jacques Tati – 9h10
Qi Gong le Mardi, Jacques Tati – 17h30 Gym douce séniors le Vendredi, Jacques Tati – 10h15
Multisports enfants le Mardi, Jacques Tati – 17h30 Stretching-Pilate le Vendredi, Jacques Tati –14h30
Zumba le Mercredi, Maison du Lac – 9h45 Renforcement musculaire le Vendredi salle Jean Monnet
17h30
Multisports Santé le Samedi, salle Jean Monnet – 8h30
Maison du Lac : maison de quartier du Lac de Maine, 34 rue de la Chambre aux Deniers – Angers – Bus 4 et 6
Jacques Tati : maison de quartier de Belle Beille, 5 rue Eugénie Mansion – Angers – Bus 1 et 6 – Tram B et C
Salle Jean Monnet : quartier du Lac de Maine – 47 rue du Haut-Chêne – Angers – Bus 4 et 6
Salle Jean Moulin : quartier des Hauts-de-Saint-Aubin – 2 rue des Capucins – Angers – Tram A
*Complexe des Grands Moulins, 8 rue Emile Desmas – Mûrs-Érigné
MONTANT DES COTISATIONS
En ce qui concerne les activités suivantes : Zumba le Lundi, Sports Santé adultes le Mardi, Qi Gong les Mardi et Vendredi, Multisports enfants le Mardi, Gym douce séniors et Pilates le Vendredi, merci de bien vouloir vous adresser directement à la Maison de Quartier Jacques Tati pour le règlement des cotisations.
Pour les autres activités non citées précédemment :
• 1 activité : 95 €
• 2 activités ou 2 personnes : 95 € + 80 € = 175 €
• 3 activités ou 3 personnes : 95 € + 80 € + 65 € = 240 €
• Droit d'entrée pour la première année : 10 €
Fournir un certificat de non contre-indication au sport de moins de 3 mois
PUBLICATION DE MON IMAGE
J’autorise le club à me prendre en photo et à me filmer à l’occasion des activités sportives ou associatives auxquels je participe et autorise leur publication dans le bulletin d’information, sur le site internet et tout autre support de communication du club.
OUI NON
INFORMATIONS
Je reconnais avoir été informé de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance "Individuelle accident".
Je reconnais avoir été informé de mon droit d’accès et de rectification des informations ainsi collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art. 32, 6°, loi n° 78-17 du 6/01/1978 -). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.
PROJET ASSOCIATIF
En adhérant à AHCV Multisports santé vous adhérez à une association porteuse d’un projet associatif. Ce projet
et les statuts de l’association sont consultables au Siège de l’Association ou sur demande.
DECHARGE ET AUTORISATION
Je soussigné(e)...........................................................................................................................................................
Dégage les chauffeurs des véhicules de toute responsabilité en cas d’accident. - Autorise toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie.
Observations : si vous êtes allergique à un médicament, asthmatique ou que vous ayez un traitement actuellement, veuillez nous le signaler ci-dessous : (allergie, groupe sanguin, etc.…)
A ............................................. , le .................................................... Signature du joueur (ou des parents pour les mineurs)
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Madame / Monsieur ..........................................................................................................................
• Autorise le responsable de l'activité ou de tout autre rassemblement à prendre les mesures nécessaires d'urgence, d'hospitalisation en cas d'accident et de sortie d'hôpital après avis médical pour mon enfant.
OUI NON
• Autorise mon enfant à quitter seul le lieu d'activité et cela sous ma responsabilité.
OUI NON
• Autorise mon enfant à prendre place dans une voiture particulière, afin d’effectuer les déplacements nécessités par les activités sportives officielles, amicales ou de loisirs.
OUI NON
Nom : ............................................................................................ Prénom :................................................................
N° sécurité sociale de l'enfant : ................................................................................................................................
Nom du médecin traitant : .......................................................................................................................................
N° du médecin : .........................................................................................................................................................
A ........................................................ , le ........................................................
Signature des parents
