30/09/2018
CONDROMALÁCIA PATELAR
Condromalácia: de chondro = cartilagem + malakia = amolecimento.
Amolecimento da cartilagem articular por processo degenerativo, de provável origem traumática, mais freqüente na patela.
A Condromalácia da patela, é uma lesão da cartilagem articular deste osso devido ao excesso das forças de cisalhamento ("atrito") entre a patela e a porção distal do fêmur durante ou após esforços repetitivos de flexão do joelho. O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas. O cisalhamento se dá devido à ação dos músculos anterior da coxa (o quadríceps) que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna no momento da marcha. Tal compressão é maior no início da extensão. A presença de pouco alongamento da musculatura isquiotibial (posterior da coxa) é um agravante do quadro.
Algumas pessoas têm predisposição a apresentar este tipo de lesão devido ao que se chama de desalinhamento da patela, ou seja, ao invés da patela percorrer o "trilho" formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar¬se para os lados (geralmente para lateral), aumentando o atrito entre os dois ossos. As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão, pois em geral possuem o quadril mais largo.
É uma síndrome dolorosa da patela, cada vez mais freqüente nos jovens a ponto de estatisticamente serem tão numerosas nos jovens quanto as lesões mais simples nos meniscos.
O desequilíbrio muscular dos compartimentos medial e lateral do quadríceps representa a maior incidência dos casos de Condromalácia. O vasto lateral é o músculo mais forte do quadríceps. Caso ele esteja trabalhando ativamente no mecanismo extensor do joelho, tracionando a patela para cima e lateralmente e se não houver uma força contrária igual do compartimento medial, haverá uma tendência a um deslocamento lateral excessivo, provocando aumento da tensão e encurtamento do vasto lateral e banda iliotibial, hipotonia e fraqueza de vastos mediais. Neste caso, deve¬se fortalecer os vastos mediais para tracionar a patela medialmente e evitar o estiramento retinacular medial e tensão retinacular lateral.
Causas mais freqüentes da Condromalácia:
- Rastro patelar patológico: O rastro patelar é considerado como o movimento da patela ao longo do fêmur que é realizado durante a flexão e extensão do joelho. Segundo estudo recente, um rastro apropriado depende de uma interação complexa de forças musculares e considerações estruturais. Para que o rastro patelar seja considerado normal é necessário que a contração dos quatros músculos do quadríceps seja equilibrada e coordenada. Outro fator que contribui para um rastro patelar patológico é o aumento do ângulo Q. Quando este ângulo atinge 20º ou mais, a tração do músculo do quadríceps irá facilitar a patela a deslocar-se lateralmente, influindo no seu trajeto.
- Patela alta: A patela alta é caracterizada pelo posicionamento anormal da patela sobre o fêmur, devido a um tendão patelar mais longo, o que também pode ser um fator contribuinte para o desenvolvimento de um rastro patelar patológico. Se o comprimento do tendão patelar for 20% maior do que a altura da patela poderá ocorrer subluxação patelar. Um tendão infra-patelar longo está associado com desvio lateral da patela. Geralmente, quando existe um longo tendão infra-patelar, o ligamento patelofemoral medial é pequeno ou ausente. Este mau alinhamento causará um desajuste patelar e terá como conseqüência, a alteração da cartilagem articular. O mecanismo de patela alta e lateralização se explica pelo encurtamento do reto femoral, trato iliotibial, retináculo lateral e vasto lateral.
- Luxação ou subluxação Patelar :
A luxação ou subluxação patelar tem muitos fatores predisponentes, sendo mais freqüente a luxação inicial completa, devido a uma lesão que dificilmente ocorre espontaneamente. Essas luxações ocorrem quase sempre para a lateral. Os estabilizadores da patela são rompidos, podendo, neste processo, arrancar um fragmento de osso subcondral, formando um corpo livre dentro da articulação.
- Lesões por uso excessivo: A condromalácia patelar pode ainda ser acarretada por lesões por uso excessivo. É comumente encontrada em atletas de determinados esportes, vistos que estes realizam um grande número de repetições de um mesmo movimento, aumentando a exigência desta região. Corrida, ciclismo e remo são atividades esportivas onde encontramos com freqüência atletas com condromalácia patelar.
- Entorse de tornozelo por inversão: Embora em primeiro momento uma entorse de tornozelo por inversão não aparente ter nenhuma relação direta com uma instabilidade fêmuro-patelar se formos analisar todo o mecanismo desta lesão veremos que a relação realmente existe. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de flexâo-plantar, supinação e adução, teremos como conseqüência a anteriorização do tálus e da tíbia que, por sua vez, também anteriorizam a fíbula. Com a anteriorização da fíbula teremos o tensionamento do músculo bíceps femoral que tem uma de suas inserções na mesma. Este tensionamento causará um reflexo de estiramento na musculatura anterior da coxa (quadríceps) que irá tracionar a patela superiormente aumentando
o contato fêmuro-patelar.
• Antes de qualquer intervenção é necessária a avaliação pelo ortopedista e tratamento pelo fisioterapeuta, que vão determinar as causas da Condromalácia, seu grau de comprometimento e a melhor forma de se abordar o tratamento.
• Quando o paciente está em quadro álgico (com dores) o tratamento inicial é com antiinflamatórios e fortalecimento do quadríceps, com exercícios isométricos e alongamentos, principalmente dos isquiotibiais.
.• Após o tratamento inicial e passada a fase de dor é interessante passar para os exercícios isométricos primeiro de cadeia cinética aberta e depois também fechada. Vários autores, citam que os exercícios de cadeia fechada são mais funcionais e menos desestimulante para os pacientes. Eles devem ser realizados de forma gradativa, inicialmente em isometria, e em ângulos específicos de movimento, nos quais o paciente não sinta dores. É interessante o trabalho de fortalecimento equilibrado de todos os músculos envolvidos nos movimentos do joelho e quadril (adutores, abdutores, flexores e extensores).
.• Algumas bibliografias condenam atividades repetitivas como a corrida, a bicicleta, o remo e o step por serem movimentos repetitivos que podem gerar um volume alto de atrito. Já exercícios como o agachamento, mesmo com pesos, são realizados com poucas repetições e causariam menos danos que as atividades cíclicas.
• Outras bibliografias nos dizem que todas as atividades podem ser liberadas se for realizado um tratamento adequado com fortalecimento da musculatura enfraquecida e alongamento da musculatura encurtada, promovendo um alinhamento correto da patela e consequentemente, diminuição ou cessação do atrito femuropatelar.
• Alguns autores citam que os ângulos de movimento para as atividades de fortalecimento em cadeia aberta para o quadríceps são mais seguros de 0° a 10° e de 50° a 90° ao passo que atividades em cadeia cinética fechada são mais seguras se forem feitas de 0° a 50° porque acima desse valor o contato fêmuropatelar é muito excessivo.
• Outros autores chegaram à conclusão, através de estudos eletromiográficos, que apesar de nos últimos graus de extensão do joelho o contato femuropatelar ser menor e causar menos dor, nesta angulação o vasto lateral longo estaria mais ativo que os outros músculos do quadríceps gerando uma força de lateralização da patela. O vasto medial oblíquo não se apresenta mais ativo que os vastos laterais em quaisquer ângulos pesquisados.
• Apesar da necessidade clara de se fortalecer o vasto medial oblíquo, a sua ação não pode ser comprovadamente isolada em qualquer movimento ou ângulo específico.
• As forças compressivas são maiores no agachamento realizado com as pernas mais afastas (afastamento de 2 x a largura da espinha ilíaca) do que com as pernas mais próximas (pés da largura da espinha ilíaca). O agachamento deve ser feito de forma lenta e controlada na fase excêntrica, uma vez que esse movimento de descida feito de forma rápida e descontrolada aumenta muito as forças nas estruturas do joelho (ESCAMILLA, 20014.
• Exercício de cadeia cinética fechada envolve exemplo de movimento funcional, onde há suporte de peso com contração de ambos os grupos musculares: agonistas e antagonistas. Exercício de cadeia cinética aberta é uma atividade onde não há suporte de peso, pois envolve um único músculo dentro de um só plano de movimento. Exemplos de exercícios de cadeia cinética fechada são o agachar, leg-press, ou levantar. Cadeia cinética aberta refere a sistemas no qual o segmento distal é livre para mover e criar movimentos em planos, uma articulação que é independente de movimentos na articulação próxima. Exemplos de exercícios de cadeia cinética aberta seria a extensão ou flexão do joelho sentado.
CONCLUSÕES
Os tratamentos pesquisados mostram muitas variações de opiniões e variedade de movimentos condenados e liberados. Não se chega a um consenso. O que pode pautar a orientação é o bom senso de não trabalhar em angulações que causem dor e procurar uma seqüência gradativa de exercícios de fortalecimento, iniciando com os mais fáceis, estáveis e seguros. Se o aluno refere dor então seria adequado restringir as atividades que possam causar atrito patelar (como a corrida, bicicleta, aula de step) até que se tenha feito um fortalecimento adequado.
Bons treinos.
Forte abraço.
Fonte: Running Health👟